MOYENS D'EXPLORATION
RADIOGRAPHIES STANDARD
• Examen de 1ère intention
• Étude morphologique et fonctionnelle
• Les incidences à réaliser dépendent de la
pathologie recherchée
• Devant un traumatisme du genou, bilan
minimum de 3 clichés
- radiographie face en charge à 20°de
flexion
- profil en charge et en extension complète
- défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion
RADIOGRAPHIES STANDARD
• Clichés de face:
- incidence antéro-postérieure, debout ou
couché, uni ou bilatérale
- en charge à 20° ou 30° degré de flexion en
PA ( Cliché de Schuss) : Interlignes
tibio-fémorales bien dégagées
RADIOGRAPHIES STANDARD
• Clichés de profil
- externe en DL, genou en légère flexion
30°
- incidence de Maldague : flexion à 15° :
subluxation externe transitoire
- cliché en charge : étude de la statique, du
plan sagittal, de la hauteur patellaire
RADIOGRAPHIES STANDARD
• Incidences fémoro-patellaires à 30, 60,
90°
• Incidence à 30° de flexion : chercher les
subluxations débutantes, mesure de l ’angle
trochléen au niveau du tiers supérieur de la
trochlée : valeurs normale: 140 à 145°
• clichés dynamiques: chercher le recentrage
de la rotule si subluxation et pincement
débutant( IL FP nl: 8 mm, symétrique)
RADIOGRAPHIES STANDARD
• Incidences complémentaires:en
fonction du contexte clinique
- clichés dynamiques en position
forcée (VR, VG, Tiroir) manuelle
ou mécanique.
- Clichés pour l ’étude des tissus
mous (clichés numérisées):
calcifications des PM
INCIDENCES AXIALES DE ROTULE
ARTHROGRAPHIE
• L'arthrographie du genou a depuis longtemps
démontré sa fiabilité pour le diagnostic des
différentes lésions méniscales
• l'arthrographie opaque donne de meilleures
images lorsqu'elle est couplée au scanner
(arthroscanner)
ARTHROGRAPHIE
• Technique: injection intra articulaire d’un
PDC iodé associé à une demi-ampoule
d'adrénaline
• L’arthrographie étudie:
- l'épaisseur des cartilages articulaires
- Les ligaments croisés,
- Les ménisques avec une analyse
particulière de la corne postérieure du
ménisque interne et de la corne antérieure
du ménisque externe
ARTHROSCANNER
De plus en plus on réalise un scanner 1/2 heure à 1
heure après l'injection réalisant ainsi un
arthroscanner
L'arthroscanner:
- Analyse bien les cartilages d'encroûtement
- Met en évidence les corps étrangers intra-
articulaires, d’une façon nettement supérieure à
l'IRM.
L’ÉCHOGRAPHIE
• Reste en retrait dans la
pathologie du genou.
• Efficace dans l ’étude des
tendons et des ligaments.
• Imparfaite pour les
ménisques.
• Étude partielle des
cartilages
• Explore la cavité articulaire
et recherche les corps
étrangers
IRM ET ARTHRO IRM
• Excellente étude anatomique des structures non
visibles sur les clichés standard qu'elle complète
de façon plus exhaustive que l'arthrographie et
l'arthro-scanner
• Le genou est placé dans une antenne adaptée
(antenne "genou"). Il est placé en flexion de
15deg. avec une discrète rotation externe
• coupes fines, de 1 à 4 mm d'épaisseur
ARTHRO-IRM
• Technique émergente, en cours d'évaluation,
dont les indications principales au genou sont
le bilan d'une ostéochondrite et les récidives
de lésion méniscale sur un ménisque opéré,
notamment après résection méniscale
importante.
• Elle sensibilise la recherche de désinsertion
ménisco-capsulaire, de corps étranger, de
plicae synoviale, de lésion cartilagineuse
PARTICULARITÉS ANATOMIQUES DU GENOU EN IRM
STRUCTURES OSSEUSES FÉMORO-TIBIALES
• La corticale osseuse est en hyposignal sur
toutes les séquences.
• La médullaire osseuse, riche en graisse, a un
hypersignal en T1 qui diminue en T2.
• Au niveau des condyles fémoraux, des
hyposignaux punctiformes sont fréquents au
sein de l'hypersignal médullaire : ils
correspondent aux orifices vasculaires
MÉNISQUES
• 2 plans orthogonaux :
- Le plan sagittal est le plus approprié pour
l'exploration des cornes antérieures et
postérieures et des points d'amarrage des
ménisques
- Le plan frontal explore surtout la partie
moyenne des ménisques
• Les coupes axiales sont d'un apport plus
médiocre
MÉNISQUES
• Leur aspect est une image triangulaire
d'hyposignal homogène entre les cartilages
articulaires fémoral et tibial
• Leur partie externe, vascularisée, peut avoir
un signal plus élevé
• L'excellente fiabilité de l'IRM dans l'étude
méniscale ne peut être obtenue que par la
connaissance précise des images pièges
MÉNISQUE INTERNE
• Dans le plan sagittal,
la corne postérieure
est deux fois plus
épaisse et plus large
que la corne
antérieure. Son bord
libre, toujours bien
visible, est très aigu
et régulier
MÉNISQUE EXTERNE
LCA
• Le LCA est en
hyposignal modéré
en T1 et T2, assez
hétérogène ; ses
contours peuvent
être mal délimités.
• Le LCA étant fin et
oblique dans tous les
plans
Un LCA normal :
- A une orientation parallèle au contour
postérieur de l'échancrure inter-condylienne ;
- Ses contours doivent être continu et
réguliers ;
- Son insertion supérieure fémorale doit être
visible sans liquide à son niveau
LCP
• En hyposignal franc sur toutes les séquences,
homogène; ses contours sont bien délimités
• Constamment bien visualisé
LIGAMENTS COLLATÉRAUX
• En hyposignal
• Bien étudiés par des coupes frontales ; le plan
axial pouvant éventuellement compléter leur
bilan
LLE
• Le (LLE) est visualisé
de façon
fragmentaire, compte
tenu de son trajet
oblique en bas et en
arrière jusqu'à la tête
du péroné.
LLI
Se décompose en deux faisceaux :
- le faisceau profond adhère totalement au bord libre du
ménisque interne
- le faisceau superficiel s'élargit de son insertion proximale
fémorale à son insertion distale tibiale. Il est séparé du
faisceau profond par une couche de graisse, et parfois par
une bourse séreuse
CARTILAGE ARTICULAIRE
• En spin-écho T1, le cartilage est de signal
intermédiaire
• En spin-écho T2, le cartilage est en hyposignal
• Les séquences en suppression de graisse seraient un
peu plus prometteuses.
• Comparée à l'arthroscopie, la fiabilité de l'IRM
dans l'exploration du cartilage articulaire est
encore médiocre
LESIONS ELEMENTAIRES
LES LÉSIONS OSSEUSES TRAUMATIQUES
• Fracture séparation de l’extrémité inférieure
du fémur de diagnostic facile
• Pour le tibia les points de faiblesse passent
par la métaphyse tibiale et les plans obliques
partant de l’éminence inter-condylienne
(séparation chez les jeunes)
• Les fractures des plateaux tibiaux sont mieux
explorée par une TDM spiralé
LES LÉSIONS OSSEUSES TRAUMATIQUES
• Les fractures de rotule peuvent survenir suite
à un choc direct ou indirect elles sont alors
communitives
• Les traumatismes déterminent également des
contusions osseuses prédominant sur le
compartiment fémoro-tibiale externe
associées à une atteinte du LCA, ces lésions
bien mise en évidence en IRM
LES LÉSIONS OSSEUSES TRAUMATIQUES
• Fracture de contrainte située au niveau de la
métaphyse tibiale,visible sur les RX Standard
grâce à la réaction périostée qui apparaît dans
les 3 semaines
• L’IRM permet de faire le diagnostic
différentiel avec :
- Ostéochondrite disséquante du genou
- Ostéochondrose de traction ou maladie
d’Osgood Schlatter
LES FRACTURES OCCULTES ET FRACTURES DE CONTRAINTE
- IRM très performante pour ces fractures Occultes, non
décelées en radiographie
- Fractures de contrainte : fractures de fatigue
(fractures d’hypersollicitation chez le sportif+++)
fractures par insuffisance osseuse (survenant sur un os
plus ou moins « déminéralisé »)
- Aspect IRM sensiblement le même : trait de fracture se
présentant comme une bande linéaire, hypo-intense sur
toutes les séquences, plus ou moins entouré d’une réaction
oedémato-inflammatoire du spongieux, hypo-intense en T1,
hyperintense en T2, rehaussée par le gadolinium
- Les fractures de contrainte de siège épiphysaire
correspondent souvent à des microfractures
trabéculaires, sans véritable trait fracturaire
- IRM. Coupes sagittale T1 et coronale T2 fat- sat :
Fracture de contrainte du plateau tibial interne
-T2 fatsat : important oedème du spongieux en dessous
du trait de fracture
CLICHÉS SIMPLES
• Fracture de Segond :
- Arrachement de la corticale du rebord externe du
plateau tibial externe par le plan capsulaire latéral
CLICHÉS DYNAMIQUES
• Mesure du tiroir antérieur, grâce au TELOS
• Mesure du tiroir provoqué et du tiroir différentiel
• Un tiroir différentiel de 4 mm ou plus est
hautement significatif.
PATHOLOGIE MENISCALE
• Mécanisme: Mouvement de torsion avec le pied
fixé au sol en appui monopodal (Football)
Atteinte de la corne postérieure du MI
• Dans les lésions verticales du ME le mécanisme
est un appui monopodal en varus flexion
rotation interne ou un appui bipodal en
hyperflexion
PATHOLOGIE MENISCALE
Arthrographie: méthode d’analyse de
surface simple qui ne présente pas de
faux positifs sauf erreur grossière
• Difficultés d’objectiver certains
segments notamment du ME
• L’arthrographie explore 90% du MI
et75% du ME
PATHOLOGIE MENISCALE
• La classification très théorique radiologique
classique des lésions méniscales
- Lésions incomplètes : fissure méniscale
n'atteignant pas le côté opposé
- Lésions complètes : déchirure transversale
transfixiante intéressant à la fois les deux
faces méniscales
PATHOLOGIE MENISCALE
- Lésions verticales : déchirure de haut en bas
séparant le ménisque en deux morceaux sur une
certaine distance
- Ruptures en « anse de seau » : rupture
verticale transfixiante périphérique; le segment
est alors luxé dans l'échancrure inter-
condylienne et peut se réduire ou se luxer
spontanément engendrant un ressaut clinique
intra-articulaire
PATHOLOGIE MENISCALE
- Lésions horizontales : déchirure étendue
d'avant en arrière dans un plan horizontal
- Lésions radiales : déchirure transverse
difficile à mettre en évidence car dans l'axe du
rayon incident.
- Ruptures en lambeau : il s'agit d'un fragment
méniscal mobile autour d'une charnière, soit
fissure méniscale horizontale aux dépens d'une
face méniscale
LES LÉSIONS DU MI
* Images indiscutables:
Ce sont les fentes méniscales se traduisant
par une solution de continuité dans l'intima du
corps méniscal. Cette fente sera plus ou moins
importante, horizontale ou plus souvent
verticale
LES LÉSIONS DU MI
Images plus discutables
• Il s'agit généralement de lésions incomplètes
d'une face méniscale ou du bord libre du
ménisque
• Intérêt de la valgisation mais pas trop
• Il faut s'attacher à rechercher ces petites
irrégularités des bords méniscaux
essentiellement au niveau du segment moyen et
de la corne postérieurs où elles sont les plus
fréquentes
LES LÉSIONS DU MI
• L’arthro-scanner améliore la détection de
ces lésions minimes (S 98%; Sp94%)
LES LÉSIONS DU MI
Les lésions du bord libre des ménisques doivent
être interprétées en fonction du contexte:
lésions dégénératives ou traumatiques ,dans ce
cas les lésions s’associent à une hydarthrose
IMAGES PARTICULIÈRES
• Ménisque de petite taille : surtout chez la femme
• Ménisque raccourci :souvent
en cas d'« anse de seau »
luxée et pourrait être la
cause de 7 % d'erreurs de
faux négatifs
LÉSIONS DU ME
• Le ME est moins souvent mis en cause que le MI.
• Cliniquement, ses lésions sont souvent muettes
ou se traduisent par un « dérangement externe
du genou » ou par des instabilités, des ressauts
articulaires
LÉSIONS DU ME
- Les ruptures longitudinales et verticales
habituelles en interne ne se voient que dans 50
% des cas
- Les ruptures radiales exceptionnelles en
interne sont plus fréquentes en externe
- Les fissures longitudinales sont beaucoup plus
fréquentes en externe qu'en interne, elles
favorisent la formation de kystes méniscaux
MÉNISQUE DISCOÏDE
En arthrographie : le ménisque, se présente
sous forme d'une bande plus ou moins épaisse
qui s'étend jusqu'aux épines tibiales.
L'épaississement méniscal peut prédominer
préférentiellement sur une des cornes
APPORT DE L’IRM DANS LAPATHOLOGIE MENISCALE
CONTUSION MÉNISCALE
• Hypersignal mal défini, globuleux, plutôt
périphérique, contigu à la surface articulaire
méniscale et pouvant atteindre la surface
articulaire, mais d'aspect non linéaire .
• Il existe fréquemment une contusion osseuse
au contact, et souvent une atteinte du LCA.
DÉCHIRURE
* Les déchirures se caractérisent par des
modifications de signal et /ou de morphologie
MODIFICATIONS DE SIGNAL
• Le grade I
correspond à un
hypersignal
punctiforme ou
nodulaire, unique ou
multiple mais ne
s'étendant pas aux
surfaces articulaires
du ménisque
MODIFICATIONS DE SIGNAL
• Grade II est un
hypersignal linéaire
intra-méniscal,
n'atteignant pas la
surface articulaire
MODIFICATIONS DE SIGNAL
• grade III
hypersignal linéaire
étendu à au moins
une des deux
surfaces articulaires
méniscales.
• Il peut s'agir d'une
lésion linéaire simple
ou de morphologie
complexe
MODIFICATIONS MORPHOLOGIQUES
- un décroché du contour méniscal: encoche focale
de la surface articulaire méniscale
- un amincissement localisé du ménisque
- une amputation méniscale ± importante
DÉSINSERTION MÉNISCO-CAPSULAIRE
• Rupture de l'attache capsulaire de la
périphérie méniscale. Rare, elle est plus
volontiers observée en cas d'entorse grave
• Une interposition de liquide entre ménisque
et capsule
• Un décalage du ménisque vers l'avant,
supérieur à 5 mm
• L'irrégularité de la périphérie méniscale.
• La présence de liquide à la face profonde
du LLI
ANSE DE SEAU
• 10 % des lésions méniscales.
• Prédomine chez les sujets jeunes et sur le MI.
• Il s'agit de lésions verticales ou obliques
étendues de la corne antérieure à la corne
postérieure, séparant le ménisque en un segment
périphérique (solidaire de la capsule : le « mur
méniscal ») et un fragment médial qui se déplace
vers l'échancrure inter-condylienne
LE MÉNISQUE DISCOÏDE
• Anomalie souvent
bilatérale du
ménisque externe,
qui occupe une place
excessive dans
l'espace articulaire
KYSTES MÉNISCAUX
• Ils résultent d'une accumulation liquidienne
et/ou mucoïde à la jonction ménisco-
capsulaire. Ils sont en règle associés à une
lésion méniscale à type de clivage horizontal.
• Les kystes du ménisque interne siègent sur la
corne postérieure et ne doivent pas être
confondus avec la bourse du semi-
membraneux. Les kystes externes ont des
sièges plus variés
DIFFICULTÉS DE L’IRM
LESIONS LIGAMENTAIRES
LE LCA
• Plus fréquente que le LCP
• Survient au cours d’un mouvement de rotation
interne forcé
• Sensation de craquement au moment de la rupture
• Apparition d’une hémarthrose immédiate
• Examen clinique très sensible:LACHMAN positif
• L'IRM est plus contributive à la phase chronique
qu'à la phase aiguë, après résolution des
manifestations œdémato-hémorragiques
• L’IRM doit se faire entre 2 à 8 semaines
LE LCA: Bilan radiologique Standard
Au début montrent:
- fracture de Segond
- impaction du plateau tibiale postérieur
- impaction du pole inférieur du condyle
fémoral externe
Arthrographie: aucune indication
LE LCA: APPORT DE L’IRM
Signes directs
- Absence de continuité des fibres
- Anomalies de signal du ligament à type de signal
intermédiaire en T1
- Déformation du contour du ligament
- Désorientation du ligament dans le sens d’une
horizontalisation
- La non-visualisation du LCA dans les trois plans,
son horizontalisation, ou la présence d'une solution
de continuité
LE LCA: APPORT DE L’IRM
En phase chronique
- L'œdème disparaît, le ligament résiduel se
rétracte, et l'on retrouve les signes
précédents (discontinuité, horizontalisation,
vacuité de l'échancrure) associés à un
éventuel épanchement intra-articulaire.
- Absence d'hypersignal T2 intra-ligamentaire
LE LCA: APPORT DE L’IRM
Signes indirects : Grand intérêt car très spécifiques
- Tiroir tibial antérieur
Les lésions osseuses:
- Fx de Segond: arrachement de la corticale du
plateau tibial externe
- Contusion du bord postérieur du plateau tibial qui
se présente en hyposignalT1 et en signal
intermédiaire en T2
Épanchement intra-articulaire et de l'espace
triangulaire inter-ligamentaire
Lésions méniscales associée du ME surtout
Coupes sagittale T1 et frontale densité de proton suppression de
graisse: Rupture du LCA en «battant de cloche » : le moignon distal
du ligament, tuméfié est rabattu vers l'avant (têtes de flèches).
ATTEINTE DU LCP
• Beaucoup plus rare
• Isolées dans 30% des cas
• Surviennent suite à un choc directe sur le
tibia avec genou fléchi , les luxation complètes
et les entorses sévères après ruptures des
ligaments latéraux et du L.C.A
• RX Standard : rarement avulsion osseuse
• Arthrographie: peu d’apport
ATTEINTE DU LCP
Signes directs de rupture
• interruption ligamentaire, partielle ou
complète, mieux vue en T2
• non-visualisation du ligament
• épaississement du ligament
• hypersignal T1 et surtout en T2, hétérogène
ATTEINTE DU LCP
Signes indirects de rupture
- Horizontalisation du ligament
- Subluxation postérieure du tibia
- Contusion osseuse du tibia et du condyle, en« miroir »
- Avulsion-fracture de l'insertion tibiale du ligament
- Fracture de « Segond médiale » : éventualité très
rare, associant une lésion LCP, du ménisque interne
et du plateau tibial interne
- Avulsion-fracture de la styloïde de la fibula
- lésions associées ménisco-ligamentaires: fréquentes,
plus souvent internes qu'externes
LLI
• Atteinte fréquente au cours du Ski
• Elle peut être associée ou isolée
• Mécanisme: association Valgus et rotation
• Entraîne une tuméfaction après plusieurs
heures
• Lorsqu'elle est isolée, elle évolue
spontanément vers la guérison: Le diagnostic
en est clinique
LLI
• Rx standard: tardivement, peut montrer une
calcification ou une ossification dans le
territoire de la lésion
• Arthrographie: peu d’apport
• IRM :Si elle est réalisée, a pour but d'évaluer
les lésions associées,son aspect est variable
en fonction de l’ancienneté et de la sévérité.
LLI
Signes directs de rupture
• Entorse minime: respect du ligament qui est refoulé
par un gonflement des tissus avoisinants.
• Au stade de rupture partielle: un hypersignal du
ligament ou un hypersignal T2 dissociant les plans
superficiels et profonds, effaçant la graisse sous-
jacente
• Au stade de rupture complète, soit le ligament
collatéral médial apparaît localement interrompu
soit il est méconnaissable dans l'œdème des parties
molles internes
LLI
Signes indirects de rupture
- Epanchement intra-articulaire
- Œdème des fascias adjacents
- Œdème osseux fémoral ou tibial au site d'insertion
- Augmentation de la distance entre le condyle et la
graisse sous-cutanée
- Arrachement osseux notamment du rebord tibial
interne
- Désinsertion capsulo-méniscale
- Suffusion hémorragique périphérique
IRM du genou, coupe coronale T2 : Épaississement et hypersignal
de la composante ménisco-fémorale du plan profond du plan
ligamentaire interne témoignant d’une entorse à ce niveau
Fracture de Segond associée
Fracture de Segond associée
IRM du genou, coupe coronale T2 : Épaississement
séquellaire de la partie proximale du plan ligamentaire
interne en rapport avec une entorse ancienne à ce niveau
LLE
- Rares, résultant de traumatismes importants sont
associées à des lésions du pivot central
- Leur diagnostic est cliniquement difficile en phase
aiguë, mais elles ne doivent pas être méconnues car
elles peuvent fréquemment bénéficier d'un
traitement chirurgical pour mieux prévenir
douleurs, instabilité, échec d'une plastie du pivot
central.
LLE
- Même signes IRM que l’atteinte du LLI à type
d'élongation, de rupture partielle ou de
rupture complète
- Les ruptures prédominent en plein corps et sur
l'insertion distale
LES TENDINOPATHIES
• Pathologie fréquente en pratique sportive
notamment dans tous les sport en impulsion violente
sur les membres inférieurs( volley,basket,
athlétisme, saut en hauteur)
• Le tendon rotulien est plus touché que le tendon
quadricipital
• Le tendon rotulien: épais de 5cm de long,
tendu de la pointe de la rotule jusqu’a la tubérosité
tibiale
LES TENDINOPATHIES
- Tendinopathies d’insertion les plus fréquentes
- Siège au niveau de la pointe de la rotule
- Le diagnostic est clinique
- L’imagerie est basée sur les Rx Standard et
l’échographie
- Le recours à l’IRM ne se fait qu’en cas de
problème
LES TENDINOPATHIES
• Rx Standard avec rayons mous : mise en
évidence des calcifications tendineuses. Elles
éliminent:
- une chondrite de la pointe de la
rotule
- une fracture de fatigue
- une maladie d’Osggood Shlatter
• Échographie: technique+++
• IRM: toute anomalie du signal ,des bords ou
de l’épaisseur est pathologique
LES TENDINOPATHIES
Tendon qudricipital: Terminaison de 4 chefs
musculaires
• La rupture aiguë est de diagnostic clinique
• En cas d’effort important surtout chez les
Haltérophiles
• Clinique :
- Rétraction du quadriceps
- Rotule anormalement basse non entraînée
par la contraction du quadriceps
LES TENDINOPATHIES
• Rx Standard:
- une anomalie osseuse
- un arrachement parcellaire sus rotulien
- un comblement du cul de sac sous
quadricipital
- une rotule anormalement basse
• Echo:
- rétraction quadricipital
- absence de visualisation d’un élément
tendineux
- étude dynamique++
ARBRES DÉCISIONNELS
Syndrome méniscal
Patient jeune (18 à 25 ans), sportif, présentant subitement
une gonalgie aiguë dans la pratique du sport, avec
hydarthrose. Depuis, douleurs intermittentes avec
sensations de blocage. Les radiographies standard sont
normales
Traumatisme violent avec suspicion de fracture
Patient d'une trentaine d'années, ayant fait une chute
violente (ski, moto...), avec impotence fonctionnelle et
« gros genou »
Pathologie tendineuse
patient pratiquant un sport de saut (saut en longueur,
saut en hauteur, basket...), présentant des douleurs
dans la région rotulienne et sous-rotulienne, avec
récemment douleurs plus vives au cours d'une
impulsion ; empâtement de la région sous-rotulienne.
RX STANDARD
ECHOGRAPHIE
OU
IRM
Entorse du genou
Patient sportif, entre 15 et 35 ans, victime d'une « entorse »
du genou cliniquement grave avec suspicion d'atteinte du
pivot central.
