Rééducation de LCA et LCP
Introduction:
Depuis l’entorse dite « bénigne » jusqu’à la
redoutable luxation du genou, tout doit
être mis en
oeuvre pour:
faire un diagnostic clinique précis,
étayé si besoin par des examens
complémentaires,
afin d’entreprendre le traitement adéquat.
Il faut non seulement rechercher mais
comprendre
les lésions qui ont le plus souvent une
association
logique.
Introduction:
La prise en charge des traumatismes
ligamentaires
du genou évolue, notamment grâce à la
qualité des
examens complémentaires à disposition.
Cependant, les examens paracliniques ne
doivent
pas dispenser d’une prise en charge
méthodique.
Celle-ci doit s’appuyer sur un
interrogatoire
soigneux, un examen clinique complet et
bilatéral,
ainsi qu’un bilan radiologique
systématique.
Introduction:
Les entorses sont une déformation
traumatique du
ligament qui va de l'élongation jusqu'à la
rupture
partielle ou complète.
Ces entorses intéressent tous les ligaments
du genou
et selon le mouvement qui fait la lésion,
les
conséquences sont différentes.
Les disciplines sportives les plus
incriminées sont le
sport de pivot +/- de contact de type foot,
basket
handball, rugby, hockey…
Rappel Anatomo-Physiologique
L’appareil ligamentaire du genou est un
véritable «
pilote » pour l’articulation.
Non seulement il stabilise le genou, mais en
plus il
dirige l’harmonie de ses mouvements dans
les
différents plans de l’espace.
on peut individualiser quatre structures
différentes :
deux
ligaments intra-articulaires, extrasynoviaux : les
ligaments croisés antérieur et postérieur
(LCA et LCP) ;
deux ligaments extra-articulaires : les
ligaments
latéraux interne et externe (LLI et LLE).
Rappel Anatomo-Physiologique
Structures ligamentaires principales
- 1. Ligament croisé antérieur ;
- 2. ligament croisé postérieur ;
- 3. ligament latéral interne;
- 4. ligament latéral externe.
Rappel Anatomo-Physiologique
Rappel Anatomo-Physiologique
Ligament croisé antérieur
Le LCA est un ligament puissant, intra-articulaire, recouvert par
la membrane synoviale d’une longueur de 35
± 10 mm.
Il est composé de trois faisceaux qui
s’enroulent sur eux-mêmes
en rotation externe de haut en bas.
Ces faisceaux sont caractérisés par :
des longueurs différentes (22 à 43 mm),
des
trajets différents,
des zones d’insertion différentes,
des tensions différentes selon le degré de flexion/extension.
Rappel Anatomo-Physiologique
Ligament croisé
antérieur
Le LCA est vascularisé essentiellement par le haut.
Il est innervé par une branche du nerf
tibial (SPI).
De nombreux mécanorécepteurs sont présents :
®
lents de type I (Ruffini) qui mesurent l’amplitude du mouvement ;
®
rapides de type II (Paccini) qui mesurent la vitesse et l’accélération.
La résistance mécanique maximale du LCA est
de l’ordre de
1700 N. Elle varie avec:
l’âge (la résistance diminue),
la vitesse de mobilisation (si vitesse augmente, la résistance
augmente),
l’entraînement (la résistance augmente).
Rappel Anatomo-Physiologique
Ligament croisé
postérieur
forme avec le LCA le pivot central du genou.
Le LCP est situé près de l'axe de rotation
vertical du genou,
s'étendant de la surface rétrospinale du
tibia à la face
intercondylienne du condyle interne.
Possede les memes caracteristiques
mécanoreceptrices et de
resistance que le LCA.
Rappel Anatomo-Physiologique
Stabilité du
genou:
La sollicitation de ces éléments de stabilisation intervient dans
un ordre précis, selon l’amplitude du
mouvement ou la
contrainte exercée :
stabilité antéropostérieure (par ordre de
sollicitation) :
antérieur : LCA - ménisque interne - LLI - capsule - LLE ;
postérieur : LCP - PAPI - PAPE ;
stabilité latérale :
valgus : LLI - LCA - LCP ;
varus : LLE - LCA - LCP ;
Rappel Anatomo-Physiologique
Stabilité du
genou:
stabilité rotatoire :
interne : LCA et LCP et ligaments latéraux - PAPI ;
externe : PAPE - LCA.
Ces structures possèdent aussi une capacité
de stabilisation
différente selon les positions du genou.
Mécanisme
lésionnel:
Lors de la pratique sportive, deux mécanismes
lésionnels sont fréquemment retrouvés :
le « varus flexion rotation interne »
(VARFI) où le genou
est serré, stable ;
le « valgus flexion rotation externe »
(VALFE) où le
genou est déstabilisé, donc fragile.
Souvent responsables de lésion du LCA
Pour le LCP, svt choc directe ou traumatisme
appuyé
dans le plan sagittal
Les associations lésionnelles sont
fréquentes.
Mécanisme lésionnel:
Orientation
clinique:
Quelles que soient les circonstances, le
diagnostic
repose essentiellement sur l’examen
clinique.
Devant toute entorse du genou chez le
sportif, il faut,
a priori, considérer qu’il existe une
atteinte du LCA.
Orientation clinique:
L’interrogatoire
élément
fondamental du diagnostic. Il précise :
Les
circonstances exactes de la première entorse.
Le mécanisme de
survenue du traumatisme :
hyperextension, flexion forcée, ou rotation
interne pure du
genou, responsables de lésion isolée du LCA
flexion-varus-rotation interne génératrice
de lésion du
complexe postéroexterne et du LCA,
flexion-valgus-rotation externe volontiers
génératrice de
lésion du plan interne, puis du LCA, plus
rarement du LCP,
traumatisme en valgus pur, responsable
d’une lésion isolée
du plan interne.
L’interrogatoire
élément
fondamental du diagnostic. Il précise :
La notion de
claquement ou de craquement parfois
audible est un facteur de gravité.
Instabilité
immédiate dès la reprise de l’appui après
l’entorse initiale.
L’apparition
d’un épanchement immédiat ou dans les 24
heures suivant le traumatisme ; ponction
hémarthrose.
L’interrogatoire précise également le traitement et les
suites de cette première entorse.
Orientation clinique:
L’inspection
intéressante en
urgence.
On recherche
une ecchymose précisant la localisation
lésionnelle (hématome du plan interne en cas
de lésion
du LLI).
Elle permet
aussi de préciser le morphotype et
d’analyser la marche du sujet.
On recherche
une décoaptation externe en appui
unipodal.
Orientation clinique:
La palpation
recherche des
points douloureux particuliers :
Points méniscaux,
épicondyle interne,
palpation de la rotule et recherche d’une
instabilité
rotulienne pouvant constituer un diagnostic
différentiel
ou une lésion associée.
Orientation clinique:
testing ligamentaire
constitue
l’élément !!! de l’examen. la recherche du tiroir
Tiroir post
atteinte LCP
Troir Ant. en
extension ou signe de Lachman:
un arrêt mou signe une rupture du LCA. La
présence d’un
épanchement peut en rendre l’interprétation
difficile ;
arrêt dur semblable côté opposé affirme un
LCA normal;
un arrêt dur retardé peut traduire :
une lésion partielle du LCA,
Une lésion totale du LCA avec
cicatrisation en « nourrice » sur LCP,
Une lésion du LCP
Examen complementaires:
Rx standard
IRM++++
laximétrie radiographique
Rééducation
Rupture du LCA
Principes généraux
La connaissance
des contraintes s’exerçant sur les
différents compartiments du genou lors de la
rééducation est indispensable avant
d’envisager les
protocoles de rééducation, que ce soit dans
le cadre
du traitement fonctionnel ou dans le cadre
des
suites chirurgicales des lésions
ligamentaires.
Principes généraux
Ligament croisé antérieur et mobilisation
passive
La mobilisation passive du LCA n’entraîne aucune contrainte
sur le LCA entre 20 et 130° de flexion.
Ligament croisé antérieur et travail
musculaire
Il existe une différence significative entre le travail en
chaîne ouverte du quadriceps et des
ischiojambiers et le
travail en chaîne fermée du membre
inférieur.
Contraintes articulaires et travail
musculaire
Les forces de compression fémorotibiales sont plus
importantes entre 0 et 60° en chaîne
fermée que lors du
travail en chaîne ouverte du
quadriceps.
Techniques de rééducation
La rééducation a pour but de restaurer la
fonction du
genou afin de permettre au patient de
retrouver une
vie normale.
Il faut lutter contre les phénomènes inflammatoires
existant après l’accident ou
l’intervention,
redonner au genou sa mobilité complète,
restaurer la fonction musculaire,
retrouver la coordination et reconditionner
le patient à
ses pratiques antérieures socioprofessionnelles
et
sportives.
Techniques de rééducation
Lutte contre la
douleur et les phénomènes inflammatoires
Antalgiques majeurs.
L’utilisation
d’un AINS est la plupart du temps nécessaire.
La cryothérapie
est un adjuvant indispensable.
Compression de
genou ou contention et les postures déclives.
La
physiothérapie à visée antalgique, anti-inflammatoire ou
défibrosante est proposée en fonction des
nécessités.
Une mise en
décharge partielle, une immobilisation provisoire
en
attelle,
la ponction
d’un gros genou, un arrêt momentané de la
rééducation sont parfois nécessaires pour
passer un cap
difficile.
Techniques de rééducation
Techniques de gain d’amplitude
De nombreuses
techniques de gain d’amplitude sont à notre
disposition. leur utilisation dépend de
l’évaluation clinique et
du stade lésionnel ou postopératoire.
La raideur
articulaire peut avoir plusieurs causes: eliminer
sepsis, Algo.
En rééducation,
il faut privilégier des techniques douces de
récupération de la mobilité :
rodage articulaire sur attelle motorisée,
mobilisation de
rotule,
mobilisation «
active-aidée » de genou.
L’arthromoteur
est surtout utilisé en postopératoire immédiat.
Techniques de rééducation
Renforcement musculaire
Il convient de
dissocier le travail en chaîne ouverte et le
travail en chaîne fermée.
Exercices en
chaîne ouverte
Il s’agit d’un travail analytique du
quadriceps ou des
ischiojambiers.
Il peut être réalisé en statique ou en
dynamique.
Exercices en chaîne fermée
Il s’agit d’un travail musculaire global,
physiologique du
membre inférieur qui protège le LCA et la
rotule entre 0 et
60°.
Électroneuromyostimulation
Techniques de rééducation
Rééducation proprioceptive
En cas de rupture ligamentaire, il se
produit une perte
d’information préjudiciable à la fonction
articulaire.
De nombreux exercices peuvent être proposés.
Ils
doivent répondre au critères suivant :
apprentissage du contrôle musculaire du genou par les
ischiojambiers en cas de lésion du LCA;
apprentissage des situations dangereuses ;
apprentissage du contrôle musculaire dans les situations
dangereuses ;
travail progressif : exercices de plus en plus difficiles, de plus en
plus rapides et de moins en moins
contrôlés ;
travail répété : véritable entraînement articulaire.
Techniques de rééducation
Reprogrammation de l’activité sportive
La p.e.c du
sportif a pour but de lui permettre de reprendre
son sport dans meilleures conditions
possibles.
Il faut
préparer le retour sur le terrain d’autant plus que la
lésion est importante et l’interruption de la
pratique sportive
prolongée.
Les exercices
doivent améliorer la coordination et l’agilité
du patient.
Ils complètent
le travail de gain d’amplitude, de
renforcement musculaire et la rééducation
proprioceptive.
Il est
également nécessaire de reprogrammer le système
cardiorespiratoire.
Techniques de rééducation
Traitement fonctionnel des lésions LCA
L’objectif du traitement fonctionnel, est de
compenser
l’absence du LCA par l’amélioration du
contrôle actif du
genou grâce:
au travail des muscles ischiojambiers qui
s’opposent aux
forces de translation tibiale antérieure,
ainsi qu’à l’instabilité
rotatoire,
à la rééducation proprioceptive dont
l’objectif est de
reprogrammer le contrôle du genou .
Le traitement comporte trois phases :
phase I : lutte contre les phénomènes
inflammatoires ;
phase II : phase de rééducation
proprement dite ;
phase III : phase de reprogrammation
sportive.
Traitement fonctionnel des lésions LCA
Phase I :
lutte contre les phénomènes inflammatoires
Il faut réduire
la réaction inflammatoire post-traumatique afin de
mettre en route le plus rapidement possible
le programme de
rééducation.
La douleur, le
gonflement articulaire, l’immobilisation prolongée sont
sources de sidération musculaire qui va à
l’encontre des principes du
traitement fonctionnel.
Le traitement à
la phase initiale associe un traitement AA, AI, glace,
Une ponction
évacuatrice
contention
compressive et immobilisation la plus courte possible en
cas de douleurs et d’impotence fonctionnelle
importantes.
L’appui est
autorisé mais l’utilisation de cannes anglaises peut être
préconisée les premiers jours.
Traitement fonctionnel des lésions LCA
Phase II :
phase de rééducation proprement dite
La récupération
de la mobilité ne doit pas poser de
problèmes, sauf en cas d’incarcération du LCA
dans
l’échancrure ou lésion méniscale associée.
Le bilan clinique
et paraclinique permet d’établir la cause de
la raideur.
Le renforcement
musculaire permet d’améliorer la force des
ischiojambiers.
Dans leur rôle de stabilisateur articulaire, ils s’opposent à la laxité
antérieure et participent à la stabilité
rotatoire du genou.
Ils doivent également être travaillés dans leur action freinatrice des
rotations de genou .
Traitement fonctionnel des lésions LCA
Phase II :
phase de rééducation proprement dite
Il est habituel
de faire travailler le quadriceps.
La lésion ligamentaire est responsable d’une sidération musculaire plus
ou moins importante et durable qui
touche essentiellement l’appareil
extenseur.
La reprise de l’activité sportive rend nécessaire un travail de
renforcement musculaire du quadriceps.
Afin de protéger les structures
périphériques du genou, il est
indispensable de limiter les forces de
translation antérieure qui
ne sont plus contrôlées par le LCA:
Il faut préconiser le travail en chaîne cinétique fermée du membre
inférieur.
Traitement fonctionnel des lésions LCA
Phase III :
phase de reprogrammation sportive
La rééducation
proprioceptive débute quand le genou est
indolore, mobile et la récupération
musculaire est satisfaisante.
complétée par
un prog. de préparation physique spécifique.
Objectif:
assurer un bon contrôle du genou par les IJ lors des
mouvements en pivot du MI rencontrés dans la
pratique sportive,
La reprise de
l’entraînement est autorisée si le genou est
indolore, de mobilité complète, et force des
IJ satisfaisante.
L’idéal est de
tester cette force en statique et en concentrique,
mais également de manière excentrique sur
dynamomètre
isocinétique,
Parfois
préconiser le port d’une orthèse stabilisatrice de genou.
Rééducation après ttt chirurgical
Il y a
différentes ligamentoplasties du croisé antérieur
qui vont varier en fonction du site de
prélèvement :
le tiers moyen
du tendon rotulien : Kenneth Jones
(KJ) technique historiquement la plus
ancienne
les tendons
postéro internes de cuisse : Droit Interne et
Demi Tendineux (DiDt)
la bandelette
fibreuse de cuisse (fascia lata) : Mac
Intosh et autres...
Rééducation après ttt chirurgical
La rééducation doit tenir compte des
phénomènes de
ligamentisation et des contraintes
mécaniques
s’exerçant sur les différents compartiments
du genou
lors de la rééducation.
Elle est divisée en plusieurs phases :
postopératoire immédiate J1 a J 21;
Postopératoire secondaire J 21à J 45;
Postopératoire tardive J 45 à J 90;
Réathlétisation 3ème au 4ème mois;
Entraînement spécifique a partir du 4ème
mois.
Rééducation après ttt chirurgical
Postopératoire
immédiate J1 a J 21
Principes:
Soins
Post-Opératoires
Aucune
Sollicitation de la Plastie
Secteur Articulaire
Autorisé
F/E 60°/ - 10°
RE/RE 20°/ 0°
Appui Autorisé mais Protégé
Elévation Jambe Tendue Interdite
Rééducation après ttt chirurgical
Postopératoire
immédiate J1 a J 21
But :
Genou sec et
non inflammatoire
Réveil
musculaire
Schéma de
marche normale
Rééducation après ttt chirurgical
Postopératoire
immédiate J1 a J 21
Techniques
Lutte
anti-œdème
Techniques
sédatives locales
Libération
appareil extenseur
Mobilisation
articulaire précoce
Lever
inhibition musculaire
Travail
musculaire statique
Travail
fonctionnel
Rééducation après ttt chirurgical
Postopératoire
secondaire J 21à J 45
Principes:
Aucune
sollicitation de la plastie
Secteur
articul. Autorisé
F/E 90°/ -5°
RE / RI 20° / 0°
Sévrage progressif (Attelle, cannes)
Proprio-ceptivité en charge en bipodal
Balnéothérapie
Rééducation après
ttt chirurgical
Postopératoire
secondaire J 21à J 45
But:
Genou Sec et
non inflammatoire
Amplitude : 90
° / -5°
Contrôle
musculaire
Rééducation après ttt chirurgical
Postopératoire
secondaire J 21à J 45
Techniques
Augmentation
appui progressif
Gain d
’amplitude articulaire ( F/E)
TRAVAIL
MUSCULAIRE 4 FACES :
Statique , Dynamique
Q; cocontraction Q/IJ; TFL, patte d’oie
et adducteurs.
Sévrage progressif (Attelle, canne)
Travail proprioceptif en charge en bipodal
TRAVAIL FONCTIONNEL
Rééducation après ttt chirurgical
Postopératoire
tardive J 45 à J 90
Principes:
Sollicitation
progressive de la plastie
Secteur
Articulaire autorisé
F/E 120°/0°
RE/RI 30°/20°
But:
Force
musculaire identique : côté opéré / côté sain
Confiance
totale du patient en son genou
Rééducation après ttt chirurgical
Postopératoire
tardive J 45à J 90
Récupération derniers degrés de F/E
Poursuite renforcement musculaire
Dynamique , contre Résistante
Analytique,
Chaînes Flles,gestes sportifs
Travail proprioceptif en charge , unipodal
Travail fonctionnel
Streetching
Rééducation après ttt chirurgical
Réathlétisation
3ème au 4ème mois
But:
Acquérir une
totale confiance Absence
d ’Appréhension,
Préparer le
Test Cybex.
Rééducation après ttt chirurgical
Réathlétisation
3ème au 4ème mois
Modalité:
Poursuite
travail musculaire
Travail de la
course sur tapis roulant
Travail
Proprioceptif et de Réathlétisation
Etirements
Impulsion/ Réception
Footing
Test Cybex
1er Test
3ème mois
2eme Test 4ème mois
Rééducation après ttt chirurgical
Entraînement
spécifique a partir du 4ème mois
Reprise d ’un Entraînement Spécifique
Travail Physique Collectif
Travail Technique Individuel
Reprise Compétition : 6 - 8ème mois
Rééducation après ttt chirurgical
Complications rencontrées en rééducation:
Hématomes
Problèmes
cutanés: désunion, brûlure, nécrose…
Sepsis
Douleurs du
mollet: phlébite, hématome profond
Douleurs de
l’appareil extenseur :surtout KJ
Algodystrophie
Raideurs de
genou
Douleurs
globales du genou
Rééducation
Rupture du LCP
Généralités
La rupture du LCP provoque, au niveau du
genou, un tiroir
postérieur d'amplitudes limitées ne
dépassant pas 1 cm. Il
est maximal à 90° de flexion et disparaît
en extension sous
l'effet de la mise en tension des éléments
postérieurs du
genou.
Cette laxité a deux conséquences :
un mauvais contrôle du roulement des condyles au profit d'un
mouvement de glissement sur les
plateaux tibiaux qui serait
responsable, à long terme, de la
dégradation du compartiment
fémorotibial interne ;
la postérisation de la tubérosité tibiale antérieure avec
abaissement de la rotule dans la
gouttière trochléenne et
augmentation des contraintes
fémoropatellaires, parfois
génératrices de douleurs.
Rééducation:
Une lésion du LCP
relève, si elle est initialement
diagnostiquée, d'un traitement orthopédique
qui
comporte :
une phase
d'immobilisation (3 à 6 semaines) en
extension par attelle postérieure avec coin
mousse à la
partie haute du tibia pour réduire au mieux
le tiroir
postérieur.
La rééducation
débute précocement par une levée de
sidération musculaire quadricipitale.
Les exercices
se font impérativement dans les 20
derniers degrés d'extension afin que les
éléments
postérieurs du genou contrôlent le tiroir.
Rééducation:
La rééducation est sensiblement identique à
celle d'une
entorse du LCA mais il faut faire certaines
adaptations
au début :
éviter la position postérieure du tibia
sous le femur =
subluxation postérieure et donc
privilégier le coussin sous
le haut du tibia en position assise sur
la table du kiné = anti
subluxation
éviter la chaine ouverte des ischio
jambiers qui renforce
l'effet de subluxation postérieure (pour
le LCA c'est l'inverse
avec le quadriceps et la subluxation =
tiroir antérieur)
Il faut surtout renforcer le quadriceps
pour éviter l'action
subluxante postérieure des ischios
jambiers.
Rééducation:
Cette rééducation vise à renforcer le
quadriceps qui est
le moyen musculaire de lutter contre le
tiroir postérieur
tout en conservant la force des ischios
jambiers et des
mollets
quadriceps : renforcement sur presse ou demi
squatt
ischios jambiers : de préférence par la
méthode avec
les charges scratchées à la cheville car
c'est la
pesanteur qui va éviter lors du mouvement
que les
ischios produisent un tiroir postérieur
mollets : en faisant des pointes de pieds,
c'est simple et
efficace
Rééducation:
Reprise sportive:
12 mois si
traitement fonctionnel,
9 mois si
traitement chirurgical.
Incidents, complications:
Raideur
articulaire pouvant discuter une intervention
chirurgicale
Arthrolyse
Libération appareil extenseur
Douleur et/ou Algo.
Instabilité résiduelle.
Conclusion:
Une meilleure connaissance des phénomènes de
cicatrisation ligamentaire a permis de
modifier la
prise en charge thérapeutique des entorses
du
genou.
Les lésions isolées bénéficies souvent d’un
traitement
fonctionnel sauf la lésion du LCA chez les
sportifs,
Quelque soit le choix thérapeutique, la
rééducation
reste le seul garant pour avoir un genou
stable,
indolore, solide et fonctionnel.
