LES ÉTIREMENTS MUSCULO- TENDINEUX

 LES ÉTIREMENTS MUSCULO- TENDINEUX 

INTRODUCTION :

Parmi les problèmes rencontrés lors de la rééducation musculaire, un des plus importants à surmonter est la diminution d'amplitude articulaire.Raideurs et contractures, quelle que soit leur origine, diminuent la souplesse et la mobilité articulaire, affectent l'allongement normal du système musculo-tendineux et le relâchement des tissus (sous-cutanés et aponévrotiques). Elles faussent le testing musculaire (cotation). 

Souvent accompagnées de douleur, elles diminuent la coordination du mouvement et entraînent des substitutions et des mouvements de compensation.Il est donc essentiel, lorsqu'on envisage un programme de rééducation, de mettre au premier plan la mobilité articulaire et l'allongement normal du système musculo-tendineux.

MODALITE PRATIQUE :

Les structures musculo-tensineuses, entre autre, sont étirées lors de la réalisation des postures ostéo-articulaires, mais de façon non spécifique.Les étirements musculo-tendineux sollicitent précisément ces éléments par le biais de la mobilité articulaire et, à ce titre, il faut distinguer les postures ostéo-articulaires des étirements musculo-tendineux.

OBJICTIFS :

Les étirements musculo-tendineux ont pour objectifs de :- réaliser un allongement temporaire, plus ou moins marqué, d'un muscle afin d'augmenter l'amplitude d'une articulation qui serait bridée par un raccourcissement musculo-tendineux anormal.- Entraîner l'extensibilité musculo-tendineuse pour une activité sportive.- 

Interrompre un disfonctionnement neuro-musculaire tel que la crampe ou la spasticité (contracture musculaire). 

DEFINITION :

Ce sont des manœuvres manuelles, passives ou auto-passives, destinées à placer en course externe maximale la structure musculo-tendineuse dans un but d'étirement des composantes contractiles, extensibles (corps charnu du muscle), et/ou des composantes non contractiles, peu ou pas extensibles.

INDICATIONS :

1- Rétractions et/ou contractures musculaires causées soit : - par une immobilisation prolongée : (cas des fractures traitées par immobilisation plâtrée) les tissus " mous " ont tendance à s'adapter à une position fixe s'ils sont maintenus dans cette position pendant un certain temps. 

Il en résulte, un raccourcissement musculaire, et une limitation d'amplitude du mouvement articulaire.- par un déséquilibre dynamique provoqué soit par la paralysie des agonistes, soit par la spasticité des antagonistes. Dans ce dernier cas, les étirements passifs ne donnent que des résultats minimes et temporaires alors que les étirements actifs inhibent les muscles spastiques et renforcent les muscles antagonistes faibles.

2- Adhérences secondaires à une croissance anormale des tissus conjonctifs fibreux, innées ou acquises (post-traumatiques), dans l'articulation, les tissus péri articulaires, entre les tendons et leur gaine.

3- Changement dans la conformation et/ou la morphologie des tendons, ligaments, capsule articulaire etc... 

problèmes rencontrés dans certaines formes d'infirmité motrice cérébrale (IMC).

4- Cicatrices entraînant une adhérence des tissus superficiels et profonds qui souvent serait à l'origine d'une douleur au mouvement.

CONTRE-INDICATIONS :

- Bloc osseux dans l'articulation (il y a alors danger de traumatisme ou de prolifération).- Douleur aiguë au mouvement.- 

Infection aiguë ou processus inflammatoire marqué par la présence de douleur au repos, chaleur locale, gonflement des synoviales( le mouvement pourrait augmenter l'irritation et/ou la propager).

- Possibilité de sub-luxation ou de luxation.

PRINCIPES DE REALISATION DES ETIREMENTS MUSCULO-TENDINEUX :

Les étirements musculo-tendineux doivent respecter certains critères d'application.- 

Le relâchement aussi complet que possible du patient : bonne installation, bonne température ambiante, approche psychologique sécurisante. Souvent on fait appel aux techniques de massage et à la thermothérapie comme adjuvants pour préparer l'étirement et rendre la manœuvre non douloureuse.- Les situations imposées aux articulations afin de placer le muscle en course externe maximale dans ses différents composantes spatiales doivent respecter les degrés de liberté articulaire physiologiques ou pathologiques.

- Les étirements musculo-tendineux doivent respecter la règle de non douleur.

Technique désagréable pour le patient qui la ressent comme pénible lorsque l'étirement est amené à son maximum ; le physiothérapeute doit être attentif aux réactions du patient ; il ne faut pas solliciter un muscle qui se défend.
- Lorsque le muscle se contracte avant et/ou pendant l'étirement au point de le gêner, le physiothérapeute utilise une méthode progressive en dents de scie ou encore par paliers.- Deux techniques principales sont à retenir :
le tenu- relâché et le contracté relâché. 

Le Tenu-relâché : 

cette technique est à utiliser dès qu'apparaissent les premiers signes de contraction du muscle cible, en cours d'étirement. On doit immobiliser le segment du membre sur lequel nous agissons et on demande au patient de tenir la position pendant environ six secondes malgré les efforts appliqués pour poursuivre l'étirement. L'action du physiothérapeute doit être contrôlée de façon à réaliser une contraction strictement statique. 

Après la contraction statique, on demande au patient de relâcher sa contraction pendant que le physiothérapeute maintient la position durant six secondes environ. Après ce relâchement, l'action d'étirement sera poursuivie de façon très progressive et lente. Dès qu'une nouvelle contraction musculaire de protection (défense) se produit, on recommence le cycle de tenu- relâché.Exemple : L'étirement du droit antérieur est réalisé en plaçant la hanche en extension et en amenant progressivement le genou en flexion, Dès l'apparition d'une contraction de défense du droit antérieur, on bloque la position de flexion de genou, on exerce un effort de flexion du genou tout en demandant au sujet de résister de façon statique pendant six secondes (contraction statique du droit antérieur) puis on demande au sujet de relâcher la contraction, on attend six secondes de relâchement, puis on reprend l'étirement du droit antérieur.

Le contracté-relâché : 

Lorsqu'apparaissent les premiers signes de contraction du muscle étiré, le kiné immobilise le segment de membre et demande au sujet de réaliser une puissante contraction du muscle concerné. La résistance appliquée doit ne permettre que les rotations du segment dont on maintient l'immobilisation. 

Les séquences suivantes, relâchement et poursuite de l'étirement sont identique à celle du tenu-relâché.Exemple : Etirement du grand pectoral = abduction, retro pulsion et rotation externe. Le contracté-relâché consiste à interdire l'adduction et l'antépulsion et à libérer la rotation interne. 

Ceci permet le raccourcissement linéaire articulaire en conservant la même position articulaire.- Lorsqu'on s'adresse à un muscle polyarticulaire, on ne doit l'étirer que par l'intermédiaire d'une seule articulation afin de respecter l'aspect progressif de la technique. Pour cela on doit placer les autres articulations dans des positions provoquant préalablement l'allongement musculaire.

Le choix de l'articulation à utiliser doit dépendre de l'importance de sa situation, de son bras de levier, de sa facilité à être mobilisée et des impératifs d'application de l'étirement.
- Lorsqu'on s'adresse à un muscle qui possède plusieurs actions, on ne doit l'étirer que dans une seule composante (action) en plaçant préalablement passivement les autres articulations en position d'étirement. 

Exemple, le biceps brachial ( flexion du coude + supination de l'avant-bras + antéposition de l'épaule) : on place le membre supérieur en rétro pulsion et l'avant bras en pronation et on agit uniquement par l'extension du coude.

LES DIFFERENTES SEQUENCES DE L'ETIREMENT :

Quatre phases à respecter :

- T1 : temps d'établissement de l'étirement jusqu'à une valeur établie.- 

T2 : période de maintien de l'étirement

.- T3 : temps de relâchement.

- T4 : période de repos avant d'appliquer d'autres manœuvres.

 T1 et T3 doivent être progressivement établis.

LES DIFFERENTS TYPES D'ETIREMENT :

- Etirement continu avec effort d'allongement croissant de façon linéaire

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- Etirement discontinu, soit en dents de scie, soit par paliers avec des périodes d'arrêt.

LES PRECAUTIONS :

- Ne pas forcer au delà l'amplitude normale.- 

Protéger les articulations non intéressées en les maintenant relâchées (ex : éviter l'hyper extension du genou lors de l'étirement du triceps sural)

.- En cas de fracture récente, protéger le foyer de fracture en utilisant un cours bras de levier.

- Ne jamais appliquer de pressions en plein ventre musculaire ; prise douloureuse.- Eviter les prises avec le pouce ou le bout des doigts.- 

Observer l'expression du patient (les mimiques) pendant l'étirement de manière à suivre ses réactions.

REMARQUES :

1. Un muscle peut se laisser étirer en moyenne de 30% par rapport à sa longueur de repos. Cette proportion est variable avec la concentration de tissu non extensible, qui lorsqu'elle augmente, réduit l'allongement permis, et inversement.

Exemple : le couturier, pauvre en tissu inextensible peut se laisser étirer de 100% de sa longueur initiale. 

Le tenseur du fascia latta, très riche en tissu inextensible se laisse étirer de 30 à 40% de sa longueur initiale.

2. Pour l'étirement d'un muscle mono-aritculaire, qui ne croise qu'une seule articulation, il est nécessaire d'utiliser toute l'amplitude articulaire disponible pour tenter de l'étirer. Par exemple, le moyen fessier est difficile à étirer chez un sujet sain.

3. Pour l'étirement d'un muscle pluri-articulaire, qui croise deux ou plusieurs articulations : il est plus facile à étirer, car l'allongement produit par le biais des différentes articulations est important. Exemple : l'extenseur commun des orteils croise la face antero-externe de la cheville, la face dorsale du pied, des articulations métatarso-phalangienne et inter phalangiennes des quatre derniers orteils.

Il est facile à étirer, il suffit de fléchir les trois phalanges des orteils concernés, d'abaisser les métatarsiens et ensuite de placer la cheville progressivement en inversion maximale, tout en maintenant les autres articulations dans la position choisie. On commence par mettre le muscle en tension à partir des petites articulations pour terminer par les grosses articulations : cela protège la fragilité des petites articulations et permet d'exercer le maximum de force sur les grosses et solides articulations.

4. Parfois, pour étirer efficacement certains muscles, il ne suffit pas de les placer en course externe, il faut positionner les articulations et les segments corporels adjacents dans les situations qui augmentent les états de tension par action d'étirement à distance des fascias et/ou cloisons intermusculaires. Exemple : l'étirement du fléchisseur commun superficiel des doigts est amélioré, en plus de l'extension des doigts et du poignet, de la supination de l'avant-bras et de l'extension du coude, par une forte abduction de l'épaule qui met en tension les cloisons intermusculaires internes (torsion externe).

5. En plus de l'étirement musculaire provoqué par la mobilisation articulaire, il est possible de surajouter à cette technique, un étirement musculo-tendineux direct par mobilisation manuelle transversale du muscle ou du tendon lorsque la morphologie le permet. Exemple : Le grand pectoral, outre le placement du bras en abduction, rotation externe et retropulsion, peut être crocheté en regard du bord antérieur du creux axillaire, perpendiculairement à la direction de ses fibres.6. Les étirements musculaires pratiqués chez des sujets sains ont pour objectif d'entraîner l'extensibilité musculo-tendineuse. 

Mais l'inextensibilité reste parfois une nécessité fonctionnelle qu'il ne faut pas combattre à n'importe quel prix. Exemple : les ischio-jambiers ont une raideur passive (hypoextensibilité), due aux éléments inextensibles, qui ne permet pas simultanément une flexion importante de hanche et une extension complète du genou ; ce phénomène, normal dans certaines limites, répond à une nécessité de stabilisation économique du bassin en position debout.

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AUTRES TECHNIQUES :

- L'étirement manuel du muscle en activité correspond à une contraction dynamique excentrique aboutissant à une course externe maximale. 

Ce type d'étirement permet au sujet de contrôler l'intensité de la manœuvre par sa participation active.- Techniques auto-passives : le patient réalise et contrôle lui-même la technique d'étirement musculo-tendineux. Exemple : le triceps sural, le sujet debout, face à l'espalier.