Les Luxations de
l’épaule
Généralités
L’épaule est un
complexe articulaire :
3 articulations «
anatomiques vraies » :
+Sterno-(costo)-claviculaire,
+Acromio-claviculaire
+Gléno-humérale (GH)
2 articulations «
physiologiques » :
+Scapulo-thoracique
+Sous-deltoïdienne
Interdépendance
fonctionnelle des 5
articulations
Tous ces
articulations sont au service de
la gléno-humérale pour assurer la fonction
au membre supérieur
L'articulation gléno-humérale
Articulation suspendue,
peu emboîtée( non
congruence
des deux surface articulaires)
Avantage: très
mobile dans
toutes les
amplitudes articulaires
Inconvénient:
elle est potentie-
llement instable.
Orientation des deux surfaces
articulaires
La cavité
glénoïde
Elle présente une
orientation de 5 à 15° en
haut et en
dehors, un diamètre sagittal
représentant 50 %
du diamètre sagittal de
la tête humérale,
une rétroversion variable
de 2 à 10 °.
1. La tête humérale
Elle correspond à
un segment de sphère
irrégulier de 30
mm de rayon. La surface
cartilagineuse
s’étend sur 150 à 160°.
Son axe
d’orientation fait un angle
2. de 45° avec
l’horizontale,
3. de 130 à150° avec
l’axe diaphysaire (angle
cervico-diaphysaire),
4. de 20 à 30° avec
l’axe transversal de l’épiphyse
inférieure (angle
de rétroversion humérale )
Mobilité de
l’épaule
La stabilité de l’épaule
la stabilité
passive
est assurée par la
est assurée par la
a/ capsule articulaire, renforcée sur sa face
antérieure par les trois ligaments
glénohuméraux supérieur, moyen et inférieur,
ainsi que par le ligament coracohuméral.
b/ L'existence d'un bourrelet glénoïdien( ou
labrum ) qui augmente la congruence de
l'articulation par le vide intra-articulaire
et a un
effet de console par son rebord inférieur.
La glène
La gléne est
plate , sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien.
Stabilité active
La stabilité active est assurée par :
a/ les muscles courts transversaux ou coiffe des
rotateurs qui
sont des véritables ligaments actifs
b/ Ils assurent le
rôle de centrage de la tête humérale
dans la cavité
glénoïde
c/ Ils ont une
action motrice et aussi stabilisatrice
ils travaillent en synergie avec les grands
muscles
moteurs de
l'épaule.
d/ Il s’agit des muscles: sous scapulaire, long
biceps,
supra épineux,
infra épineux et petit-rond
Muscles de la
coiffe
Elle est assurée également par
1/ les muscleslong
longitudinaux qui ont un effet de
suspension du
bras ,ces muscles sont:
2/le coraco brachial , court biceps ,long triceps,
deltoïde
,faisceau claviculaire du grand
pectoral
ROLES DES MUSCLES
Les muscles de l’omoplate bougent la glène par
rapport à
l’humérus :
A/ Ils donnent une
base stable, permettant de bouger le
bras contre
résistance
B/ Sans rotation de
l’omoplate, seulement 90°
d’abduction
active sont possibles
C/ Ils évitent « l’impingement » car ils séparent
les
tissus mous de
l’arche coracoacromiale
Ils orientent l’omoplate et gardent la surface
de la
glène en place
pour maintenir la tête humérale
Eléments vasculo-nerveux
L'épaule est
aussi le lieu de passage des
éléments
vasculonerveux (artère axillaire,
plexus brachial
et ses branches nerfs
radial, médian et
musculocutané).
Le nerf
axillaire, responsable de la
sensibilité du
moignon de l'épaule, ainsi
que de la
motricité du deltoïde, peut être
lésé en cas d’un
traumatisme de l’épaule
La luxation de l’épaule
Il s'agit d'une
perte de contact totale entre
les deux surfaces
articulaires: la tête
humérale et la
glène de la scapula.
+ C’est la plus
fréquente des luxations
articulaires.
+ Elle est
extrêmement banale et fréquente en
milieu sportif
+ C’est une
urgence.
+ Peut survenir
chez toute tranche d’âge chez
l’adulte.
Les différentes types de luxation
Antérieure:
c’est la plus fréquente 96%
Elle peut être
1. extra-coracoïdienne
2. sous-coracoïdienne
3. intra-coracoïdienne
4. voire sous-claviculaire selon l’importance
de
déplacement.
plus le déplacement est important, et plus
il risque d'y
avoir des lésions associées graves
(vasculaires,
nerveuses ou tendineuses).
Postérieure: 4%
Inferieur ou erecta: très rare
Postérieur :
a/ Luxation
inferieur
b/ Luxation
antérieur et
postérieur
c/ La luxation
inferieur ou erecta
Les luxations antérieurs
Le mécanisme peut
correspondre soit:
1/ à une chute sur la paume de la
main, membre en rétro-pulsion
rotation externe,
2/ à une abduction rotation externe
forcée
3/ Enfin à une traction sur le membre en
abduction rotation externe.
Plus rarement il peut s'agir d'un choc
direct sur le moignon de l'épaule.
Diagnostique clinique
- Douleur vive au
niveau de
l’épaule.
- Impotence fonctionnelle.
- Attitude des
traumatisés
du membre
supérieur.
Déformation caractéristique à
l’inspection et à la palpation
+ Tête humérale en avant
(Comblement du
sillon
deltopectoral.)
+Saillie de
l’acromion en
dehors (signe de
l’épaulette)
+Vacuité de la
glène(Coup de
hache externe.)
+Bras en Abduction
et en RE
Recherche des complications
immédiates
Lésions neurologiques:
plexus brachial
vérifier la
sensibilité du moignon de l'épaule
(territoire
sensitif du nerf axillaire). .
Lésion vasculaire
rare:
La vérification des
pouls
périphériques (radial et huméral) et la
recherche de
signes ischémiques distaux
(douleur, pâleur,
refroidissement, hypoesthésie,
paresthésie)
Complications
précoces
Lésions vasculaires
axillaires
Plexus brachial
Plexus brachial
Paralysie
circonflexe
Les complications de type
fracturaire
Fractures associées:
confirmé par la radiographie
1. trochiter
2. trochin
3. glène
4. encoche céphalique.
Lésions de la coiffe des rotateurs
(surtout le supra épineux)
Fractures du trochiter déplacées
1/ Fractures du trochiter
Traitement
chirurgical (fixation du fragment)
Lésions associées
Si la fracture est non deplacé
La contention
doit se faire en rotation neutre de
l’épaule : la
main est en avant (bandage ou
appareil)
2/ Fracture du trochin
Arrachement rare du trochin (sous-scapulaire)
Traitement
chirurgical (fixation du fragment)
3/ Fracture
antérieure de la glène
Le fragment de la glène reste déplacé
d'ou l'Intérêt du scanner
d'ou l'Intérêt du scanner
après réduction de la luxation
Encoche
céphalique
Lésions constantes
Rupture de la
capsule ligamentaire
– soit déchirure
à son insertion
– soit
décollement avec le périoste
de l’omoplate
Lésion du
bourrelet
Avant de réduire la luxation
s'assurer de
l'absence de complications vasculo-
nerveuses (+++)
pouls radial
mobilité et sensibilité des doigts
sensibilité du moignon de l'épaule
demander une radiographie +++
face stricte
confirme le diagnostic
élimine une fracture associée
Traitement des luxations antérieur
La réduction de
la luxation doit être entreprise
d'urgence.
2 méthodes sont possibles :
La méthode progressive
Réduction sous AG
A/La méthode progressive :
elle peut être tentée
sans
anesthésie générale (après simple
administration de
calmants) et pourra réussir si elle est tentée
précocement.
1. Commencer par
tirer sur le coude, le bras étant
collé au corps
2. Tourner
doucement en dehors jusqu'à 90° . La
réduction se fait avec un déclic, sinon
3. Mettre en
adduction, le coude passe en avant du
thorax
4. Mettre en
rotation interne .
Traitement des luxations antéro-internes
La méthode de réduction progressive sans
anesthésie
Traitement des luxations antéro-internes
B/ Réduction sous AG
Traction dans l’axe du membre
en légère abduction avec
contre-appui dans l’aisselle
(avec un drap ou l’utilisation du
pied)
Vérification du
pouls radial et examen neurologique après la
réduction.
Radiographie de
contrôle après réduction.
Traitement des luxations antéro-internes
Confection d’un bandage de Velpeau
Durée
d’immobilisation : 3 semaines
5 semaines sujet
agé<20 ans risque de reciedive
2 semaines sujet
agé>40ans risque de raideur
Puis rééducation
Autres moyens de
contention
EVOLUTION ET
COMPLICATIONS
SECONDAIRES
+ Risque de récidive dans plus de 50% des cas.
+ Plus le sujet est jeune et sportif plus la
récidive
est fréquente
+ <20 ans risque de récidive ente 50et 90%.
+ >40 ans risque de récidive est < 10%
+ Epaule douloureuse instable
+ Arthrose de l’épaule à long terme
+ Capsulite rétractile surtout sujet âgé et
anxieux
Évolution des luxations antérieures
- Les luxations
récidivantes de l’épaule évoluent vers une
Instabilité
chronique de l’épaule quand:
-la récidive
devienne fréquente
-L'épaule se luxe
suite à un traumatismes parfois minimes
ou simple
rotation externe et abduction ou retropulsion
-Parfois ces
luxations multiples seront réduites
spontanément par
le patient lui-même
La répétition des
luxations crée des
lésions
Lésions du
bourrelet glénoïdien
1/ Lésions du
bourrelet
2/ Lésions
capsulaires :
poche de décollement
derrière le sous-scapulaire
(BROCA)
3/ Encoche
céphalique
4/ Lésions du rebord
antérieur de la glène
5/ Lésions de la
coiffe des rotateurs (qu’il faut
réinsérer)
Les récidives
sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
Les tests
spécifique d'instabilité
- Hyperlaxité
inférieure : test du sillon (sulcus
test)
- Laxité
antéropostérieure : tiroir
- Test de
l’abduction passive
-Test de
l’appréhension
1 / Hyperlaxité
inférieure :
test du sillon (sulcus test)
Sulcus spontané
2 / Laxité
antéro-postérieure : tiroir
3 / Test de
l’abduction passive
Normalement l’abduction est limitée à 70°
Test de l’abduction passive
En cas
d’hyperlaxité capsulaire, l’abduction est supérieure à 90°
Test de l’abduction passive
En cas de rupture
capsulaire l’abduction est supérieure à 90°
4 / Test de l’appréhension
La mise en
rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée une
appréhension (
une angoisse car on subluxe l'épaule )
Autres tests des
instabilités antérieures
« Relocation test »
En RE on subluxe l’épaule. Si l’on appuie sur
le bras en avant,
on replace la tête humérale (l’appréhension
disparaît)
Traitement des instabilités de
l’épaule
Le traitement est
chirurgicale suivit de
rééducation:
2 types
Opération de BANKART
Butée pré glénoïdienne
Opération de
BANKART:
fermeture du
décollement antérieur par
réinsertion de la
capsule sur le rebord
antérieur de la
glène de l'omoplate.
Chirurgie de la
luxation antérieure
Opération de
Bankart : Fermeture de la poche de Broca avec chevauchement des bords de la
capsule
Opération de
Bankart (capsuloraphie)
Abord chirurgical
de la glène
Il varie selon les chirurgiens
Symposium
SOFCOT
Actuellement,
nombreux procédés de fermeture
de la capsule antérieure par arthroscopie ou
abord classique
Butée
préglénoidienne
Fermeture de la
capsule articulaire
associée à une
butée osseuse vissée sur
le col de
l'omoplate (la butée provient de la
pointe de
l'apophyse coracoïde, avec
l'insertion des
coracoïdiens)
Traitement des luxations récidivantes
antérieures
2/ Butée
antérieure de la glène
Greffon osseux vissé en avant de la
glène
3/ Transposition
de la coracoïde
3/ Transposition de la coracoïde
3/ Transposition
de la coracoïde
L’apophyse coracoïde doit être fixée à
l’aplomb de la glène sans la déborder
Résultats de la
chirurgie pour
luxation récidivante
Taux de récidives inférieur à 5 %
Reprise des activités sportives
Parfois limitation de la rotation externe
Possible évolution vers l’arthrose
Luxation postérieure
Mécanismes
Chute sur la
main, bras en RI
Choc direct ant
sur l’épaule
Crises comitiales
Examen
La tête humérale
est perçue en arrière
Il y a un creux
en avant
Mobilisation
impossible, douleur
Ne pas chercher à
mobiliser quand il y a
une encoche
(risque de fracture)
Vue superieur
Luxation postérieure
Lésions associées
Encoche et
fracture du rebord postérieur de la glène
Réduction dela luxation postérieure
AG en urgence
Traction en
abduction puis rotation externe
Immobilisation en
abduction légère et antépulsion et légère rotation
externe
On peut
immobiliser en Abduction et
rotation neutre
et légère antépulsion
On peut
immobiliser en Abduction et
rotation neutre
et légère antépulsion
Le traitement de la luxation
récidivante postérieure
La luxation erecta
+ Forme rare,
survenant au cours d'un
traumatisme en
abduction. La tête est sous la
glène et le bras
est en abduction (risque de
compression des
vaisseaux axillaires et des
nerfs du plexus
brachial)
+ Réduction (très
urgente) obtenue sous AG, en
tirant le bras
dans l'axe puis en adduction.
+Immobilisation
avec un bandage de Velpeau,
pendant 3
semaines.
Une forme particulière : la luxation erecta
Trauma en ABD
Réduction en
tirant en ABD
Rééducation
objectif
Pallier
l’instabilité anatomique intrinsèque de
l’articulation
par une stabilisation d'origine :
positionnel
musculaire
neuromusculaire
Rééducation en PSAM
- Apprentissage de
la position de stabilité
articulaire
maximale: PSAM
- Tonification des
muscles de l’épaule en PSAM
- Travail
proprioceptif réalisé dans la PSAM
A/ Apprentissage de la PSAM
1/ Sensibiliser le
patient à la position idéale que
devrait adopter
son épaule
2/La PSAM est le
résultat de la stabilisation du
tronc ,de l’unité
omo- claviculaire et l'unité omo-
humérale
3/La stabilité du
tronc:
Auto
grandissement rachidien à partir d’ appuis
plantaires
corrigés
4/La stabilité de
l’unité omo- claviculaire :
Cocontraction des
abaisseurs du moignon de
l’épaule
La stabilité
l'unité omo-humérale: alignement
mécanique du
couple humérus épine
associant une
congruence articulaire
maximale et une
effet de poutre musculaire
Tonification des muscles de
l’épaule en PSAM
Renforcement
musculaire isométrique de
longue durée (30s
a 1 mn) contre
résistance
manuelle de kiné doit être
appliquée
progressivement et selon
plusieurs
directions
Travail
proprioceptif dans la PSAM
Sollicitation de tous les muscles de
l’épaule en PSAM(en gardant cette
position) par des différentes poussés
déstabilisatrice multidirectionnelle
Rééducation dans les autres
secteurs
Lorsque
l’apprentissage positionnel, les
exercices de
tonification et la proprioception
sont parfaitement
réalisées dans la PSAM
même démarche
peut être reprises dans
d'autre secteurs
articulaires
====>
Aller de la PSAM
vers des secteurs articulaires
plus instables
pour progressivement se
rapprocher de la
zone dangereuse en tenant
compte de type d’
instabilité
Instabilité antérieure
Geste nocif :
+ armé du bras: extension abduction +rotation
externe
+ Sagittalisation de l'omoplate en absence de
rotation postérieur du tronc
Correction
+ Rotation postérieur et extension du tronc
+ Frontalisation de la scapula
+ Alignement mécanique de l’ unité Omo
humérale en PSAM
Instabilité inferieure
Geste nocif :
- Sonnette interne de la scapula
- Inclinaison homolatérale du tronc
- Glissement inferieur de la tète humérale
Correction:
- Sonnette externe de la scapula
- Inclinaison controlatérale du tronc
- Alignement mécanique de l’ unité Omo
humérale en PSAM
Instabilité postérieure
Geste nocif :
1/ Compression dans l’ axe du bras
2/ Une frontalisation de la scapula
3/ Rotation postérieure du tronc
Correction
a/ Rotation antérieur du tronc
b/ Sagittalisation de la scapula
c/ Alignement mécanique de l’ unité Omo
humérale en PSAM
Dans chaque
position intermédiaire de l’épaule sont
réalisés:
- Des contraction
isométriques
-Des exercices de
déstabilisation multidirectionnelle
Lorsqu'une
nouvelle position est intégrée:
-Renforcement iso cinétique de la PSAM
vers la nouvelle position et retour
-Rééducation proprioceptive dynamique
B/ Rééducation posturale et gestuelle globale
* Correction de la statique générale et omo-
humérale pour chaque posture adaptée au
geste sportif en cause : chaque geste est
décomposé en une succession de posture
corrigée
* Etirement myo-aponévrotique dérivés du geste
sportif( si limitation rotatoire de la
charnière
dorso-lombaire à cause d’une hypoextensiblité
de la chaine des obliques)
*Renforcement musculaire des chaines
musculaires fonctionnelles pour le geste
sportif
Protocoles de rééducation des épaules instables
Rééducation en
PSAM
Rééducation dans
les secteurs articulaires en
se rapprochant de
la position d’instabilité
Rééducation
posturale et gestuelle spécifique
du geste sportif
incriminé
Rééducation des épaules instables
traitées par butée pré-glénoïdienne
Objectifs:
# Combattre les conséquences directes de
l’intervention(douleur, contracture,
sidération,
amyotrophie) et prévenir les éventuelles
complication(capsulite, syndrome AND,
adhérence
cicatricielle)
# Récupérer la mobilité et la stabilité
dynamique,
proprioceptive de l’épaule( respecter les
délais de
consolidation et s’adapter au besoin du
sportif)
Principes
généraux pour un bon résultat
fonctionnel:
1/ Précocité de la rééducation
2/ Assiduité des patients
3/ Durée de la rééducation entre 6 et 8 moi même
si les résultats sont satisfaisants
4/ La prise en charge ne doit pas intéresser que
l’épaule mais intégrer le complexe de
l’épaule
au geste dont le sportif a besoin
Principe de la
rééducation:
+ Doser la kinésithérapie sur les réaction
douloureuses
immédiates
+ Rechercher les signes précurseurs d’AND
+ Avant consolidation(j45):
- Ne pas mettre en tension active excessives
le sous scapulaire
dont le 1/3 supérieur est suturé et les
muscles qui s’ insèrent
sur l’apophyse coracoïde
- Ne pas mettre en tension passive excessive
le sous scapulaire
et la partie antérieur de la capsule(
rotation externe)
- Ne pas mettre en impaction le trochin sur la
butée(adduction
horizontale en rotation interne)
Immobilisation
par
bandage tubulaire
avec coussin
d’abduction
jusqu’à
j7 24/24, puis
gardé
uniquement la
nuit
de j7 à j21
En 3 phases:
Phase 1:postopératoire immédiate de j1-j21
Phase 2:postopératoire secondaire dej21-J45
Phase 3:phase de récupération
fonctionnelle>45
Phase 1:postopératoire immédiate
de j1-j21
Dominantes
antalgique, cutanée et trophique:
+ Cryothérapie pluriquotidienne
+ Courant antalgique
+ Massage de la cicatrice
+ Massage de la région cervico-scapulaire
(trapèze, adducteurs du bras, coraco-
rachial et biceps)
+ Relaxation bras en suspension pendulaire
élastique
Dominante
articulaire:
secteurs articulaire autorisés
-rotation externe: 0 à 10°
-abduction-flexion: 0 à 90°
-extension: 0 à10 °coude fléchi
Mobilisation
activo-passive de la scapula
/humérus en
insistant sur:
-
l’abaissement=abduction gléno humérale
-
l’antéposition=rotation externe G-H
Mobilisation
active de l’humérus/scapula:
- exercices
pendulaires en chaine ouverte
- exercices sur
surfaces mobile ( ballon)
Dominante musculaire:
- Technique de levée de sidération :
travail par débordement d’énergie
- Déséquilibre posturaux lents
- Electro stimulation sur l’ensemble du
moignon
- déstabilisation lente à distance( tronc,
bras
controlatérale
- utilisation du membre supérieur pour les AVQ
sans charge ni résistance(toilette, repas
habillage)
Rq :
biceps,coraco brachial,sous scapulaire travaillées
en course interne en actif aidé ou en actif
Phase2:postopératoire secondaire
de j21-j45
Dominantes
antalgique, cutanée et trophique:
+ Cryothérapie pluriquotidienne
+ Massage péri-articulaire de l’épaule en
insistant sur les adducteurs et les rotateurs
internes pétrissages superficiels et profonds,
+ friction sur la cicatrice
Dominantes
articulaires
secteurs articulaire autorisés
-rotation externe: 0 à 30°
-abduction-flexion: 0 à 150°
-extension: 0 à20 °coude fléchi
Mobilisation
spécifique des articulation de
l’épaule
+ Posture de gain
d’amplitude articulaire
+ Travail actif
aidé en balnéothérapie vers la
+ flexion abduction
rotation externe
Dominante
musculaire:
* Travail statique dans la PSAM de tous les
muscles de l'épaule
* Travail contre résistance manuelle
* Travail contre charge directe biceps, corco
brachial et sous scapulaire doivent être
* travailler en course interne et moyenne
avec résistances progressives
Dominante
neuromusculaire:
Rééducation proprioceptive autour de la
PSAM
Dominante
fonctionnelle
* Toutes les activités quotidiennes sont
permise en respectant la douleur
* Donner au patient quelques exercices à
réaliser seul à domicile
Phase 3:récupération fonctionnelle au delà de j45
Dominante
articulaire:
+ Recherche de gains d’amplitudes en rotation
externe , en abduction et flexion( ne pas
négliger l’extension la rotation interne)
+ Mobilisations spécifiques
+ Postures de longue durée( en fin amplitude)
+ balnéothérapie
Dominante
musculaire:
- Musculation: travail concentrique et
excentrique a vitesse rapide et lente
-Développées couché
- Travail endurant (pédaliers à bras)
- pliometrie
Dominante proprioceptive
Dominante
fonctionnelle:
- Travail de geste sportif spécifique
- Si la fonction de l’épaule est d’orienter le
M.S pour permettre l’utilisation de la main
alors a priori :
* l’indolence est une condition essentielle
* la mobilité est un impératif
* La force une nécessité secondaire
* La stabilité une préoccupation
accessoire …
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