Les entorses externes de la cheville: diagnostic ttt et prise en charge

1/ introduction

 Traumatisme le plus fréquent en milieu sportif

 Éléments de pronostic

* Gravité des lésions

* Localisation

* Age du patient et ses antécédents

* Activités sportives

* Possibilités thérapeutiques

 Diagnostic svt aisé; éliminer des lésions associées

 Gravité: trois stades

 Traitement: fonctionnel, orthopédique, chirurgical

2/ Pathomécanique

 Mécanisme de l’entorse

+ Varus de l’arrière pied +++

+ Troubles statiques prédisposant

+ Lésions variables selon le degré de flexion de la cheville

 Mécanismes de protection de la cheville

- Freeman ( 1965): boucle de rétroaction

d’origine proprioceptive
 mécanorécepteurs

- Thonnard (1988): Référentiel gestuel d’origine

centrale psychomotrice
 récepteurs visuels,

acoustiques labyrinthiques, mécanorécepteurs

articulaires musculaires et cutanée.

3/ Clinique

 Mécanisme de l’accident ??

 Ancienneté de la lésion

 Signes fonctionnels

* Douleurs

* Impotence fonctionnelle

* sensation de craquement, déchirure, déboîtement

* Instabilité avec ou sans douleur

Clinique

Signes physiques

 Tuméfaction, œdème, ecchymose ( étendu, mode

d’installation)

 Points douloureux à la palpation

 Mobilité articulaire: Limitation et / ou douleur

 Présence de mobilité anormale ( laxité)

Bilan radiologique

 Rx standard

* Première intension

* Svt normale

* Lésions associées

- Arrachement osseux

- Lésions ostéochondrales

- fracture

 Rx dynamique

 Varus > 10 , > 15

 Tiroir 8mm ou +

A/ Principes du traitement

 Adapté à la gravité de la lésion, coopération du

patient

 Respect des phénomènes de cicatrisation

 Traitement fonctionnel, orthopédique, chirurgical

a/ Objectifs

+ Antalgique

+ Lutte contre les phénomènes trophiques

+ Entretien, récupération de la mobilité articulaire

+ Récupérer une bonne fonction musculaire ( force,

souplesse, anticipation.. )

+ Récupération fonctionnelle

+ Correction d’un éventuel trouble statique

Moyens thérapeutiques

Antalgiques:

 Antalgique, AINS

 Immobilisation ( souple, rigide, plâtre …

 Décharge

 Électrothérapie (SETA)

 Cryothérapie

 Ultrason

 MTP

Moyens thérapeutiques

Lutte contre les troubles trophiques

 Compression par bandage adhésif

 Position déclive

 Massage de drainage (DLM)

 Bains alternés chaud – froid

 Contraction musculaire isométrique

 Remise en charge

 Bas de contention

Moyens thérapeutiques

Entretien et récupération de la mobilité articulaire

 Immobilisation en position de fonction

 Travail passif et actif des articulation libres

 Cheville: travail analytique, global, passif, actif

aidé, actif, postures, contracter - relâcher

 Assouplissement des plans de glissement

 marche

Moyens thérapeutiques

Travail musculaire

 Excitomoteur, techniques de facilitation

 Statique ou isométrique

 Dynamique isotonique, iso cinétique

 Concentrique et excentrique

 course interne; course externe

 Analytique et global (chaînes //, ou diagonales de

Kabat)

Moyens thérapeutiques

Reprogrammation neuro-musculaire

ttt des entorses stade I

 Antalgique et AINS

 Cryothérapie 4x/j

 US

 SETA

 Contention anti-varus 10 à 15js

 Si douleur intolérable décharge partielle avec

2 cannes 2 à 3js

 Travail musculaire ( PL)

 Travail proprioceptif en décharge, à sec ou en

piscine, puis rapidement en charge

 Reprise sport de 15 à 21js

ttt des entorses stade I

 formes récidivantes: tjs éliminer un trouble

statique du pieds ; semelle si besoin

 En cas d’instabilité fonctionnelle: programme de

rééducation entretenu et répété 2 à 3x/an

+/- chaussage adapté

ttt des entorses stade II

 Phase initiale: ramassage

 Arrêt immédiat du sport

 glaçage avec contention non collée

 Surélévation du membre

 Décharge immédiate

 Phase II:

 Lutte contre les oedèmes

 Décharge

 Gouttière plâtrée postérieure pendant 7 à 10js

 Mobilisation active des orteils, du genou et de la hanche

ttt des entorses stade II

Phase III:

immobilisation

 Contention élastique

 Bonne coopération du patient

 Entorse en varus pure

 Refus du plâtre

 Changée tous les 2 à 3js

 Possibilité de soins locaux ( douleur, troubles trophiques)

 Portée jusqu’à reprise du sport

ttt des entorses stade II

Phase III:

immobilisation

 Chevillière rigide amovible

 Efficacité meilleure

 Meilleure accessibilité aux soins

ttt des entorses stade II

Phase III:

immobilisation

 Botte plâtrée circulaire

 Meilleure contention, garantie de la cicatrisation

 Après contention préalable par attelle post. Les 1er js

 Durée 3 à 4 semaines

 Risque de thrombophlébite

 AC +++

 Contraction statiques s/s plâtre

 À l’ablation du plâtre:

 Récupération de la mobilité

 Renforcement musculaire

 Contrôle proprioceptif

ttt des entorses stade II

Phase IV:

réadaptation

 Intensification du travail musculaire

 Proprioception en décharge

 charge et sur plan

instable

 Antalgique sur les points douloureux résiduels

( MTP, US)

 Reprise progressive de l’entraînement

 Reprise du sport
 bonne récupération de

Mobilité, force musculaire, proprioception

ttt fonctionnel ( 5sem);
ttt orthopédique ( 7sem)

ttt des entorses stade III

 Risque majeur de séquelles

 Traitement

 Fonctionnel +/-

 Orthopédique++

 Chirurgical de moins en moins

 Bilan Rx initial obligatoire

 éliminer des lésions

associées

 Indications chirurgicales

 Atteinte capsulo-ligamentaire confirmée par le bilan Rx

 lésions osseuse ou ostéochondrale

 Entorse récidivante, instabilité chronique

 Sportif de haut niveau

Principales étiologies des séquelles douloureuses de la cheville

Douleur de la partie ant. De la tibio-péronière inf.

Séquelles d’entorse de TPI

 Traumatisme en rotation externe

 Tableau initial d’entorse de la cheville

Irradiation des douleurs au 1/3 inf. jambe

 Douleur antérieure De la syndesmose

 Impotence Fonctionnelle variable

 Test en rotation externe forcée

 Tiroir transversal

 Rx, IRM

Douleur de la face ant. Du cou-de-pied

syndrome exostosant antérieur

 Douleurs ant. ( démarrage, shoot, impulsion, réception de saut…)

 Gonflement cheville, douleur, empattement ant.

 Limitation douloureuse de la FD

 Douleur aux rebords osseux du tibia et du talus

 Rx: ostéophytes, cupule ant. astragale,

corps étranger

Douleur pré-malléolaire interne

Fracture supéro-interne du dôme du talus

 Souvent entorse externe

 Douleur résiduelle, mécanique (terrain accidenté)

 Sensation d’instabilité

 Empattement du cou-de-pied à l’effort ou en fin de journée

 Mobilité TT normale

 Douleur + craquement au test de tiroir astragalien ant.

 RX +++, TDM , IRM

Douleur rétro-malléolaire externe

Fissuration du tendon court péronier

 Douleur, instabilité

 État local souvent Nl, parfois tuméfaction de la gaine

 Contraction résistée: dlr rétro-malléolaire, pfs craquement

audible ou palpable, saillie des PL ou véritable luxation

 Rx, téno-scanner, IRM

Douleur rétro- et sous-malléolaire interne

Tendinopathie du jambier postérieur

 Douleur, instabilité

 Triade tendineuse en cas de ténosynovite

 Pied plat valgus unilatéral, avec « too much toe »

 Écho, ténoscanner, IRM

Douleur douleur pré-malléolaire externe

Fracture supéro-externe du dôme du talus

 Traumatisme en inversion, flexion dorsale de la cheville

 Douleur résiduelle, mécanique (terrain accidenté)

 Sensation d’instabilité

 Empattement du cou-de-pied à l’effort ou en fin de journée

 Mobilité TT normale, douleur en fin de la FD

 RX +++, TDM

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